病历文书是医疗活动的原始真实记录，是保障医疗安全、化解医疗纠纷、医保 DRG 支付结算的法定依据，也是体现医院医疗质量内涵的重要载体。为落实临沂市卫健委《全市医疗机构病历质量提升行动方案》要求，压实病案质量管理责任，靶向整改病历书写、编码、归档、知情告知等关键问题，兰陵县人民医院近期印发专项实施方案，通过科主任专题会、中层工作例会、行政晨交班层层动员部署，正式启动全院病历质量提升专项行动。

方案明确六大重点任务，系统推动病历管理提质增效。一是规范病历书写，严守时限要求，杜绝复制粘贴、缺项漏项，落实书写、编码、术语 “四统一” 标准；二是深耕住院病历内涵质量，做实疑难、术前、死亡病例讨论、会诊、输血等关键记录，落实知情同意闭环管理；三是统筹门急诊病历管控，将互联网医院病历纳入一体化质控，同步开展医共体基层医疗机构病历帮扶；四是强化信息化赋能，依托电子病历系统启用时限预警、重复内容识别、缺项智能校验，实现事前提醒、事中预警；五是健全常态化质控机制，坚持院级每月抽查、科室每月自查出院病历不少于25%，落实月点评、月通报，常态化开展专项培训，建立医师病历质量管理档案；六是严格考核问责，将病历质量与科室绩效、医师定期考核、职称晋升、评先评优挂钩，对丙级病历、单项否决缺陷病历从严追责整改。

医院成立专项行动领导小组和院级病历质量专家组，明晰医务部、门诊部、病案室、质管办、信息科、医保办、护理部等部门职责；各临床科室设立质控小组，明确科主任为科室病历质量第一责任人，层层传导压力，扭转 “重业务、轻质控” 的思想偏差。行动分为动员部署、集中整改攻坚、巩固提升三个阶段，建立病历抽查、问题整改销号、丙级病历管理、培训记录四类台账，动态监测质控指标，按时上报进展，实现问题闭环管理。

本次专项行动坚持问题导向、分类施策、智能驱动、奖惩并重，搭建院级—科室—医务人员三级病案质量责任体系，以病案首页质量为核心，对运行病历、终末病历、门急诊病历实施全流程质控，并分两年设置量化提质目标。2026年重点攻坚，力争病案首页主要诊断、手术操作编码正确率≥90%，甲级病历率≥85%，病程复制粘贴检出率≤5%，DRG入组正确率≥95%；2027年持续巩固深化，推动病案编码正确率≥95%，基本消除丙级病历，实现电子病历质控规则全覆盖，配齐配强病案质控、编码专业人员。

病历质量提升没有终点，持续改进永不停歇。下一步，兰陵县人民医院将以此次专项行动为抓手，在全院树牢 “病历即医疗质量，病历关乎安全与医保” 理念，把病历质控融入医疗管理各环节，有效降低病历缺陷带来的医疗纠纷、医保拒付风险，以高水平病案质量守牢医疗安全底线，推动医疗质量精细化、规范化发展，为全县群众提供更加安全优质的医疗卫生服务。

供稿：医务部

编辑：范海蕾

审核：蒋步礼