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脑积水治疗的真正微创手术工具:神经内镜

信息来源:颅脑疾病外科 刘晓峰 发布时间:2020-07-03 浏览次数:130

脑积水是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积,进而产生一系列神经功能症状。

对于梗阻性脑积水,经典的治疗方法是神经内镜下三脑室底造瘘。传统认为神经内镜对于交通性脑积水和儿童脑积水效果不佳,但是,近年来随着内镜设备的飞速发展和技术的长足进步,神经内镜技术在该领域也得到了越来越多的应用,包括三脑室底造瘘、脉络丛烧灼凝固术、内镜下行脑室 - 腹腔分流、内镜下调整引流管等。

1.交通性脑积水

首先是正常压力性脑积水。正常压力脑积水的发生是由于脑顺应性下降,导致脑室扩张,影响脑脊液的循环所致。因而,在神经内镜下实施三脑室底造瘘治疗,目的在于提高颅内顺应性, 改善脑脊液循环通路,而非单纯引流脑脊液。其有效率可达 50%~75%。

其次是继发性交通性脑积水。继发性交通性脑积水的临床发病率高达 12.7%~31.4%。常见原因是出血或感染引起蛛网膜颗粒破坏,脑脊液性质改变,蛋白质含量增高,进而导致蛛网膜对脑脊液的吸收能力下降,导致脑积水的发生。临床主要治疗手段是行脑室腹腔分流术,但术后堵管、感染,引流过度等相关并发症的发生率高达12%~43%,其远期的通畅率也不理想。神经内镜技术则为我们提供了更多的治疗手段,包括三脑室底造瘘术、脉络丛烧灼凝固术、内镜下行脑室腹腔分流、内镜下调整引流管等。其中最常用的治疗方法是三脑室底造瘘术,其治疗出血、感染引起的继发性交通性脑积水成功率为 77%~83%,该术的效果良好,可以代替分流术成为首选治疗方法。

2. 梗阻性脑积水

梗阻性脑积水传统上最常使用的治疗方法是脑室腹腔分流术,但分流术后并发症多,远期效果不佳。其失败的原因大多归结于感染及分流管近端或远端堵塞。在1年之中就有23%的导管发生分流功能障碍,其常见并发症包括:第一,分流系统阻塞: 脑室端阻塞多为脉络丛包裹; 腹腔端阻塞多为放置位置错误, 大网膜包裹。脑室炎 ( 皮下或腹腔内感染引起) 也是导致分流管阻塞的原因。第二,感染: 因为手术切口多, 同时在脑内, 头, 颈, 胸, 腹皮下, 腹腔内操作, 大大增加感染机会。第三,分流量不足或过多: 由于此手术方法是人为把过多的脑脊液分流到腹腔, 并不能完全控制引流量。分流量不足造成症状体征无改善; 过多可引起头痛加剧, 硬膜下积液或出血。一些病人因分流不足或分流过度而加重病情。还有由于生长发育未成熟的儿童一生当中要多次手术更换分流管, 不但增加痛苦及风险, 同时也加重经济负担。

当前,神经内镜下三脑室造瘘术(ETV)是国内外认可的首选治疗方法,成功高率达 68%~87%。通过内镜行三脑室底造瘘,将梗阻部位以上的脑脊液通过瘘口引流至脚间池,进入脑和脊髓蛛网膜下腔,参与脑脊液的吸收和循环,不仅重新建立了脑积液的生理循环通路,也维持了颅内压的平衡。此术式具有以下优点:第一,不会引流过多脑脊液, 是脑脊液分泌与吸收的正常生理过程。第二,对组织损伤小, 头皮切口不超过3cm, 骨孔直径小于8mm, 避免颅内脑组织,神经和血管的切开, 牵拉和暴露时的损伤。第三,可以在神经内镜下直视病变及手术操作部位,避免操作的盲目性。缩短手术时间(神经内镜三脑室底造瘘术平均手术时间40分钟,而传统的脑室腹腔分流手术则需100分钟),减少手术创伤, 减轻病人身心压力, 术后康复快。第四,不需要行腹腔分流, 减少感染机会, 也不会存在分流管堵塞的可能。不需要2次或更多次手术, 不需反复更换分流管。因为手术不在腹腔操作, 不会引起腹腔内的并发症。由于手术时间短, 创伤小, 恢复快, 减少住院天数, 减轻经济负担。

神经内镜技术是治疗脑积水微创、安全、有效的手术方式,可极大的改善脑积水患者的预后。随着神经内镜技术的不断成熟,其应用范围也不再仅仅局限于梗阻性脑积水的治疗,在其他类型脑积水的治疗中也获得了满意的疗效。


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